Un documento del centro studi di etica e bioetica
Presentazione
L’etica dei trapianti si trova al centro di un fascio di questioni di carattere antropologico, etico e giuridico, medico e politico. Nel trapianto si rispecchiano l’idea di persona, il rispetto dovuto ai defunti, le responsabilità delle famiglie, la volontarietà della donazione ed il consenso alla stessa, la definizione della morte, lo sviluppo delle tecniche chirurgiche, il ruolo dello stato nel disciplinare la sfera pubblica della promozione della salute e quelle relative alle scelte dei cittadini. Questi sono solo alcuni dei nodi che si presentano in modo intrecciato tutte le volte in cui si pensa al tema dei trapianti.
La via dei trapianti è stata aperta nel 1902 dal chirurgo francese Alexis Carrel (premo Nobel 1912) che ha messo a punto la tecnica per suturare i vasi sanguigni. Verso la metà degli anni 50 sono iniziati i primi esperimenti di trapianto di rene e di cornea tra consanguinei. Il 3 dicembre 1967 è iniziata l’era dei trapianti con il primo trapianto di cuore eseguito da Christian Barnard in Sud Africa. Subito dopo è ripresa la riflessione sui criteri di accertamento della morte che ha portato alla definizione della morte cerebrale e al conseguente adeguamento internazionale delle legislazioni. I tempi di sopravvivenza dei trapiantati sono via via diventati significativi e hanno definitivamente fatto uscire la medicina trapiantistica dalla fase iniziale e sperimentale. Il trapianto è oggi un’opportunità terapeutica importante, anche se altamente invasiva per il paziente e complessa dal punto di vista chirurgico e del decorso post-operatorio. La tendenza internazionale, compresa quella italiana, registra una crescita del numero dei trapianti effettuati e una loro generale accettazione dal punto di vista etico da parte dell’opinione pubblica. Rimangono problemi consistenti nel divario tra potenziali beneficiari di trapianto e numeri di organi disponibili. Vaste campagne d’informazione si sono succedute per far crescere la sensibilità rispetto ai temi del trapianto. Il fronte del reperimento di organi è sempre a rischio di abusi su soggetti vulnerabili o derivanti da logiche di sfruttamento economico.
Per questi motivi, la riflessione etica deve mantenere uno stato di vigilanza e di allerta per far sì che ogni passaggio che conduce al trapianto sia caratterizzato da informazione, partecipazione, prudenza e responsabilità. Come per qualsiasi altra questione morale, anche l’etica dei trapianti deve essere istruita facendo interagire le norme di riferimento, le situazioni concrete e gli orientamenti dei soggetti coinvolti. L’etica dei trapianti non può risolversi nella semplice indicazione di principi e nemmeno nella descrizione della realtà attuale. É solo dal collegamento continuo tra norme, situazioni e persone che risulterà un approccio morale sufficientemente solido da rappresentare un orientamento utile e sufficientemente elastico da essere applicabile nelle diversità delle circostanze particolari.
1. Il significato dei termini
Per affrontare la questione dei trapianti, un altro passo preliminare riguarda il significato dei termini. Trapianto o innesto viene definita l’operazione chirurgica con la quale si inserisce nell’organismo ospite un tessuto o un organo prelevato da un donatore. La tecnica del trapianto è una risposta chirurgica relativamente recente alla cura di malattie che colpiscono la funzionalità di organi come fegato, cuore e polmoni. In caso di impossibilità di cura di organi gravemente compromessi, i trapianti permettono un’opzione terapeutica che apre scenari molto promettenti per i pazienti.
Esistono diversi tipi di trapianti o innesti. L’autoinnesto o innesto autoplastico è il trasferimento di tessuti da una sede all’altra dello stesso organismo. L’omoinnesto o innesto omologo o, ancora, innesto omoplastico è il trapianto che avviene tra individui della stessa specie. Nel caso in cui il donatore appartenga ad una specie diversa dal ricevente, e viceversa, si parla di eteroinnesto o di trapianto alloplastico.
Chiarito l’uso dei termini, vi sono altri elementi che devono essere tenuti presente per inquadrare il problema. Uno di questi ha a che fare con la condizione del donatore, cioè se si tratta di un morto o di un essere vivente. Infatti, l’organo o i tessuti da trapiantare possono essere prelevati da cadavere. In questo caso, il trapianto è caratterizzato da una serie di problematiche quali il previo consenso del donatore o dei parenti, l’accertamento della morte, la liceità del trapianto di organi che possono influenzare l’identità della persona ricevente (ad esempio: il cervello, gli organi della riproduzione, ecc.). L’organo o i tessuti possono essere prelevati da vivente e, in questo caso, le questioni e gli interrogativi da affrontare riguardano un eventuale compenso economico offerto al donatore, la possibilità che l’integrità personale dei soggetti sia intaccata ed in quale misura (sangue, pelle, midollo osseo, ecc.) o potenzialmente compromessa (nel caso degli organi doppi come il rene, gli occhi, ecc.).
2. Liceità e limiti dei trapianti
I trapianti autoplastici e omoplastici terapeutici (eseguiti per riparare o integrare i tessuti del corpo danneggiati, ad esempio a seguito di ustioni, e quelli estetici-correttivi per correggere difetti gravi) non rappresentano un problema da un punto di vista etico in quanto il bene di una persona è sempre desiderabile. Chi decide di donare un proprio organo, da morto o da vivente, non entra in conflitto con un principio etico, anzi manifesta la disponibilità anche del suo corpo a concorrere al bene di un altro soggetto bisognoso dell’organo nell’ambito di un sistema di relazioni improntato all’attenzione reciproca.
Il modo in cui si può disporre del corpo ha al suo interno livelli diversi di priorità. Il principio generale del rispetto della vita umana, sia di chi dona sia di chi riceve l’organo donato, evoca la necessità di non mettere sé stessi ed il prossimo in condizioni di pericolo. Nei casi di trapianti omoplastici da donatore vivente, ad esempio, se donare un rene comporta problemi di incompatibilità nel ricevente, oppure un alto rischio o una grave menomazione nella vita del donatore, allora, la disponibilità del proprio corpo per il bene di un altro va subordinato alla preservazione dell’integrità della persona coinvolta. Il corpo è parte integrante dell’essere umano e, nel corpo ed attraverso il corpo, la vita deve essere vissuta in modo responsabile. Questo significa che non si può disporre del corpo a piacimento, come se fosse un mero involucro della vita. D’altro lato, il corpo non ha un valore assoluto in quanto, oltre alla dimensione corporea, la vita è caratterizzata da un sistema di relazioni che vanno al di là della corporeità stessa. Questo significa che il corpo non possiede un’intangibilità assoluta e non è nemmeno il riferimento assoluto della vita. In quest’ottica, non si può vivere la corporeità in modo sganciato dal sistema di relazioni in cui la vita è inserita e che le dà significato. Inoltre, per i cristiani, la risurrezione dei corpi insegnata dalla Bibbia e professate nel Credo, non esige l’integrità dei corpi, peraltro votati alla decomposizione.
In termini più generali, si può dire che il rapporto tra il principio di benevolenza (l’impegno per il bene proprio e del prossimo) e quello della nonmalevolenza (l’impegno a non procurare il male proprio e del prossimo) è asimmetrico. La nonmalevolenza, cioè non fare del male a nessuno, è un principio che deve essere sempre praticato per la salvaguardia di sé e degli altri. La benevolenza, invece, cioè il fare del bene al prossimo, è altrettanto universale ma non può essere praticata sempre e comunque, a qualunque costo e verso tutti. La benevolenza ha dei livelli di priorità e dei criteri che accompagnano il suo esercizio; uno di questi è che l’atto benevolo non produca effetti malevoli superiori ai benefici. Donare gli organi è pertanto legittimo e auspicabile (principio di benevolenza) nella misura in cui non nuoce in modo grave ed irreversibile ai soggetti coinvolti (principio di nonmalevolenza).
Una riflessione ulteriore merita la pratica dell’eteroinnesto, cioè l’impianto di tessuti e/o organi provenienti da animali, detto anche xenotrapianto. Questo ambito di ricerca scientifica e di pratica medica rappresenta una delle frontiere più sensibili su cui la riflessione etica è chiamata a soffermarsi. In generale, si può dire che disporre di organi animali ai fini del trapianto è accettabile in base allo stesso principio per cui gli esseri umani possono responsabilmente usufruire degli animali per la propria alimentazione o per svariate attività dirette o finalizzate all’uomo. La ricerca sulla compatibilità degli organi e dei tessuti animali per l’uomo deve procedere tenendo presente il fatto che la vita non è comunque una sommatoria di organi funzionanti, ma l’insieme delle relazioni vissute dalla persona. Nella misura in cui l’eteroinnesto non lede la dimensione relazionale della vita, esso è eticamente legittimo.
3. Criteri etici per la ricerca d’organi
La disponibilità di organi trapiantabili è molto inferiore rispetto alle necessità di persone in attesa di trapianto. In altre parole, la domanda di organi è superiore all’offerta e ciò può creare degli squilibri. In relazione ai criteri che devono presiedere la ricerca di organi, oltre alle considerazioni di carattere medico relative ad esempio alla compatibilità, va tenuto presente prima di tutto quello della salvaguardia della persona a cui vengono espiantati gli organi che poi andranno impiantati su pazienti bisognosi di trapianto. Le legislazioni moderne (compresa quella italiana) si fanno giustamente carico di garantire la protezione di tutti i soggetti coinvolti, anche se a livello globale si continuano a riscontrare abusi e soprusi, come il commercio di organi prelevati da soggetti economicamente deboli che li vendono al miglior offerente e la sperimentazione medica quando prevarica l’indicazione della volontà dei soggetti coinvolti o s’indirizza su versanti problematici sul piano etico (ad esempio, lo sviluppo di embrioni allo scopo di creare dei “pezzi di ricambio” su misura).
Un secondo criterio generale riguarda la responsabilità del soddisfacimento del bisogno. Chi è chiamato a rispondere al bisogno di un organo da parte di un paziente in stato di necessità? Nella ricerca degli organi, si dovrà procedere dall’ambiente più vicino alla persona in stato di bisogno per poi allargare sempre più il cerchio: in primo luogo, il paziente stesso (è il caso dell’autoinnesto), poi la famiglia e la comunità locale o la comunità di riferimento del soggetto. Se questi ambienti relazionalmente vicini al paziente non sono in grado di far fronte al bisogno, si potrà fare ricorso a dei donatori qualunque all’interno di liste compilate con criteri allargati. Anche il diritto a decidere sugli organi della persona è della persona stessa e, qualora essa non sia più in grado di farlo e non l’abbia fatto in vita, la famiglia o l’ambito relazionale a lei più vicino diventano titolari del suo diritto.
4. Accertamento della morte
Per i trapianti da vivente è necessario il consenso del donatore. Per quelli da cadavere, si pone il problema della modalità dell’accertamento della morte, oltre al rilevamento della sua volontà di donare gli organi. Gli organi, per essere trattabili ai fini del trapianto, devono essere ancora vitali e quindi il criterio dell’accertamento della morte è cruciale per stabilirne il grado di utilizzabilità.
Tradizionalmente, il momento della morte è stato riconosciuto nella cessazione del battito del cuore. Questo criterio, tuttavia, benché fattualmente e facilmente verificabile anche senza strumenti, rende inservibili gli organi in quanto, privi di sangue ed ossigeno, essi si deteriorano velocemente. Lo sviluppo delle conoscenze mediche, unito allo sviluppo della medicina trapiantistica, ha suggerito un’altra definizione della morte, verosimile sul piano scientifico e utile alle finalità del trapianto. Una commissione della Harvard Medical School ha elaborato un celebre Rapporto in cui la definizione di morte viene riferita alla cessazione di tutte le funzioni del cervello (1968). Di qui la definizione di morte cerebrale. Se si arrestano le funzioni del cervello non c’è più traccia di attività elettrica e si è di fronte ad un processo irreversibile di morte dell’organismo “come tutto” (e non di “tutto” l’organismo). La morte diventa certa. Accertata la morte cerebrale, si può procedere all’espianto degli organi prima che ne risultino danneggiati. Adeguandosi all’orientamento medico e legislativo internazionale, anche il Parlamento italiano ha recepito questa definizione di morte con la legge n. 578 (23/12/1993).
Il cambiamento di criterio ha provocato critiche in varie direzioni. Ai fine della riflessione etica, è da ricordare quella del filosofo Hans Jonas che ha attirato l’attenzione sulla motivazione a monte. Per Jonas, è solo l’interesse per la medicina trapiantistica ad aver spinto ad una ridefinizione della morte. Ciò appare indubitabile, ma non sufficiente per screditare moralmente la definizione della morte cerebrale. Quando il processo della morte è irreversibile, che senso ha mantenere come dirimenti parametri che non possono più mutare il corso delle cose? É necessario essere consapevoli che, dietro alle discussioni di ordine scientifico, ci sono sempre interessi di qualche tipo. Nel caso della morte cerebrale, l’interesse prevalente è stato quello di permettere la possibilità degli espianti senza per nulla ledere i diritti del morto e della sua comunità di riferimento. Solo chi ha nostalgia di parametri della vita
5. Criteri allocativi riguardanti i beneficiari del trapianto
Visto che l’offerta degli organi è inferiore alla domanda, oltre alle considerazioni di carattere medico, ci dovranno essere dei criteri che orientano l’individuazione dei beneficiari dei trapianti per evitare che la maggiore capacità economica diventi la più importante, se non l’unica, condizione di accessibilità agli organi disponibili. É la questione dell’allocazione degli organi, cioè i modi in cui sono impiegati. Il criterio economico secondo cui chi dispone di più risorse ha maggiori possibilità di accesso ai trapianti deve essere contrastato sul piano etico e giuridico. La criteriologia dell’allocazione può basarsi sul primo arrivato-primo servito, sulla sorte (lotteria), sull’età anagrafica (prevalenza del giovane), sulla gravità clinica, sul merito sociale, oppure su una combinazione di tutti o alcuni di questi criteri. In genere, un solo criterio non è sufficiente per decidere in modo moralmente giusto.
Un criterio da tenere presente è quello della massimizzazione dei benefici rispetto ai soggetti su cui il trapianto viene effettuato. A parità di bisogno e di priorità terapeutica, si dovrebbero privilegiare quelle persone che hanno maggiori responsabilità sociali nei confronti di altri soggetti, ad esempio un padre di famiglia rispetto a chi non ha responsabilità famigliari primarie, cioè verso coniuge e figli. Questo criterio può suscitare l’opposizione della cultura “egualitarista” che tende a mettere sullo stesso piano gli individui, indipendentemente dal loro coinvolgimento in progetti di vita all’insegna della formazione di comunità famigliari. Da un punto di vista laico, tuttavia, tutti sono liberi di intraprendere il progetto di vita che a loro confà maggiormente, ma è altrettanto vero che non tutti i soggetti scelgono lo stesso grado di “impegno” sociale. L’allocazione dovrebbe tenere conto anche di questo parametro senza che esso sia avvertito come una fastidiosa discriminazione.
Un altro criterio da tenere presente riguarda la migliore prospettiva di successo del trapianto. Anche in questo caso, fatte salve le considerazioni mediche e a parità di bisogno, l’intervento che ha più alte possibilità di riuscita dovrebbe avere priorità sugli altri. É ingiusto, ad esempio, trapiantare un organo solo per un breve prolungamento della vita di un paziente terminale e trascurare la necessità di pazienti che hanno aspettative di vita più lunghe.
Nell’allocazione degli organi, il criterio dell’imparzialità non può essere assoluto in quanto ogni scelta è valoriale e, quindi, soggetta a criteri di riferimento. La parzialità inevitabile non deve tradursi in discriminazione preconcetta. Occorre quindi disporre di una griglia di criteri da far interagire con l’analisi delle situazioni, delle possibilità e della complessità. Non ci sarà mai una decisione che non comporta il “taglio” di qualcosa e lo “scarto” di qualcos’altro, in quanto ogni scelta allocativa si basa sulla preferenza di una soluzione rispetto ad un’altra.
6. La scelta della donazione di organi
La donazione è collegata alla più ampia cultura del dono. Essa è un vero e proprio collante sociale. Donare gli organi non è una “scelta di civiltà”, come spesso si sente dire, come se ciò volesse dire che la scelta di non donarli è incivile e biasimevole. Le decisioni riguardanti la donazione appartengono alla sfera della coscienza individuale nel quadro delle relazioni vissute da ciascuno. Sebbene ogni persona è inserita in un quadro di rapporti di cui tenere conto (famiglia, chiesa, stato, …), la loro sfera di competenza sulla persona stessa è limitata. Nessuno ha il diritto di fare scelte etiche relative ai trapianti al posto delle persone interessate che ne hanno facoltà, né imporre trattamenti od interventi medici contrari alla loro coscienza. Nessuna legge potrà mai imporre la donazione in nome di un non ben chiaro concetto del bene comune o di interessi economici o scientifici. La scelta è allora legata all’orientamento morale del potenziale donatore che non può essere biasimato se decide di non diventare un donatore effettivo e nemmeno esaltato se sceglie di diventarlo.
Il meccanismo dell’attuale legislazione italiana (legge n. 91 del 1 aprile 1999) che prevede il “silenzio-assenso” è un modo contorto e opinabile di rispettare fino in fondo la sfera di attribuzione della persona. Infatti, la legge prevede che chi, dopo essere stato informato, non firma l’autorizzazione al prelievo o la sua negazione, viene comunque considerato un donatore ed il suo “silenzio” viene considerato un “assenso”. É sempre difficile interpretare il silenzio di una persona, ma siccome l’espianto dei propri organi è una decisione delicata e molto personale, sarebbe più rispettoso considerare donatori solo coloro che hanno esplicitamente dato il loro assenso. Per limitare il più possibile le situazioni incerte, è necessario informare ed informarsi in modo che le scelte dell’assenso o del dissenso siano il più possibilmente ponderate. Visto che la donazione è una questione sociale di rilievo, nulla vieta di chiedere a tutti i cittadini di esprimersi in modo deliberato circa la loro volontà in merito. Le recenti indicazioni del Governo italiano vanno in questa direzione. Così facendo, si dà nuovo impulso al dibattito pubblico e all’estensione del coinvolgimento responsabile della popolazione.
É comunque riconosciuto che il cuore del problema del divario tra organi disponibili e liste di attesa di trapianto non sta nella scarsa sensibilità delle persone, ma negli aspetti tecnici ed organizzativi implicati nella delicata fase del prelievo degli organi.
(Documentazione tratta da “Studi di teologia”, supplemento etico n. 8 Trapianti – 2010).
Info:
Centro Studi di Etica e Bioetica
Vicolo S. Agata, 20 – 00153 Roma
www.ifeditalia.org
Bibliografia
Area cattolica
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Area laica
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N. SCHEPER HUGHES, Il traffico di organi nel mercato globale, Verona, Ombre Corte 2001
G. BERLINGUER – V. GARRAFA, Il nostro corpo in vendita. Cellule, organi, DNA e pezzi di ricambio, Milano, Baldini & Castoldi 2000
Area evangelicale
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J.R. THOBABEN, Health-care ethics. A comprehensive Christian resource, Downers Grove, IVP 2009, cap. 16.
